Als MAX Ombudsman zich ermee bemoeit, kan het ineens wél!

Mevrouw Koning belde naar ons spreekuur. Ze heeft een oogafwijking waardoor ze geen contactlenzen kan verdragen. Daarnaast is de afwijking zó groot, dat een bril ook geen oplossing biedt. Daarom was ze vorig jaar onder het mes gegaan: in het ziekenhuis was een lens ín het oog geïmplementeerd.

Over de financiële kant stelde de dokter haar gerust: de ingreep was nu eenmaal noodzakelijk en zou daarom worden vergoed vanuit het basispakket. Dat was ook wel nodig, want de ingreep kostte 800 euro. dat de ingreep zo duur was, daar kwam mevrouw Koning pas later achter. Ze had de operatie al een tijdje achter de rug, toen de rekening van het ziekenhuis op de deurmat viel. Want wat bleek: zorgverzekeraar Univé wilde de ingreep niet vergoeden. Mevrouw Koning ging verhaal halen bij haar zorgverzekeraar en Univé verklaarde zich nader. De verzekeraar vond dat de ingreep niet nodig was geweest. Mevrouw kon namelijk best contactlenzen dragen. Of een bril. Toen mevrouw Koning aantoonde dat de ingreep noodzakelijk was geweest, gooide Univé het over een andere boeg. De ingreep zou niet “volgens de stand van wetenschap en praktijk” zijn. Als ze het er niet mee eens was, dan kon ze gerust contact opnemen met de geschillencommissie voor zorgver­ze­­keringen, was de boodschap. Dát was het moment waarop mevrouw Koning ons opbelde.

In het dossier zagen we al snel dat mevrouw Koning helemaal gelijk had. We legden het aan Univé voor en al snel kwam de reactie: u hebt gelijk. En de ingreep was gewoon volgens de stand van wetenschap en praktijk uitgevoerd. Een dag later stond er 800 euro op de bankrekening van mevrouw Koning, en werd er een mooi bos bloemen bezorgd namens Univé. Er bleef wel iets knagen: waarom werd mevrouw Koning tot twee keer toe de deur gewezen en kregen wij met dezelfde argumenten wél meteen gelijk? Het antwoord van Univé: we hebben een foute beoordeling gemaakt, maar als mevrouw naar onze klachtenafdeling was gegaan, dan was het gelijk rechtgezet. De bemoeienis van MAX Ombudsman was dus helemaal niet nodig geweest. We zouden het graag geloven, maar helaas, het lukt ons niet. De klachtenafdeling van Univé heeft alle gelegenheid en aanleiding gehad om deze zaak op te pakken. Mevrouw Koning heeft immers twee keer geklaagd. Toch werd ze slechts doorverwezen naar de geschillencommissie, als ze zo nodig haar gelijk wilde halen. Een slechte beurt voor Univé. Die bos bloemen was dus meer dan terecht!

Tip: Univé beriep zich de tweede keer op een nieuwe afwijzingsgrond. Dat mag niet. Alleen de afwijzingsgrond die de eerste keer is gemeld, telt, tenzij de verzekeraar toen al een duidelijk voorbehoud heeft gemaakt. Als u hier ook mee te maken hebt, dan hoeft u dat dus niet te accepteren.